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【南方都市報】走進手術(shù)室：三個小孔“管中窺瓣” 94分鐘再度換心門不輸血
發(fā)布者：系統(tǒng)主管 發(fā)布時間：2020/10/30
走進手術(shù)室：微創(chuàng)人工瓣膜置換術(shù)
專家簡歷
張曉慎,，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院(廣州華僑醫(yī)院)心臟血管外科主任，學(xué)科帶頭人,。國家微創(chuàng)心血管外科專家委員會學(xué)術(shù)常務(wù)委員，國際微創(chuàng)心胸外科學(xué)會學(xué)術(shù)委員,，廣州醫(yī)學(xué)會胸心外科分會副主任委員,，廣東省醫(yī)師協(xié)會心外科分會常委，廣東省醫(yī)學(xué)會微創(chuàng)外科學(xué)分會委員,。完成胸腔鏡下心臟手術(shù)3000余例,，幫助國內(nèi)30余家三甲醫(yī)院開展了心臟微創(chuàng)手術(shù),。
呼吸,，于57歲的林秀云(化名)而言是一件非常艱難的事情。
她是一名老風(fēng)濕性心臟病患者,。10多年前,，她在開胸劈骨心臟停跳的情況下更換了左心室和左心房之間的閥門——二尖瓣。如今,，右心房,、右心室之間的閥門——三尖瓣又壞了門閂，經(jīng)由右心室泵到肺臟進行氧合的血液嚴重不足,，并發(fā)房顫,、腦梗、氣促,、胸悶,。風(fēng)濕性心臟病極可能引發(fā)重度心衰,、死亡。
“不想媽媽再受一次開胸劈骨的巨創(chuàng)手術(shù)了,，我們輾轉(zhuǎn)2000多公里,，開了3天3夜的車來到廣州，就為了讓她在最小的創(chuàng)傷下更換三尖瓣,?！绷中阍频膬鹤觿⒄?化名)有一定的醫(yī)學(xué)背景。
暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟血管外科主任張曉慎是林秀云的首診專家,。在廣州,，他也是為數(shù)不多的利用微創(chuàng)技術(shù)做心臟手術(shù)的中心主任，他提出的方案讓母子倆如釋重負——不需要開胸,，三尖瓣能修就修,，不能修補了再換生物瓣。而這一切,，都是在體外循環(huán)支持下的心臟不停跳狀況下微創(chuàng)完成,，“當然，右側(cè)胸壁會有3個厘米級的切口,，切口都在兩條肋骨之間,，不會傷到肋骨，疼痛感覺小了很多,?！?/span>
10月12日，張曉慎成功為林秀云置換了三尖瓣,，手術(shù)耗時不到兩個小時,。57歲的林秀云很快轉(zhuǎn)回到普通病房，康復(fù)進程要比第一次手術(shù)時快得多,。
“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與光學(xué),、物理學(xué)、生物工程學(xué)高度結(jié)合在一起后,，再加上先進的化學(xué)藥物的支撐,、維系，外科醫(yī)生更像一個好的裁縫,，所要做的就是做好患者病變處的修補……”張曉慎已經(jīng)利用微創(chuàng)技術(shù)開展了超過3000臺心臟手術(shù),，他這樣形象地總結(jié)自己的工作。
↑暨大附一院心臟血管外科主任張曉慎戴上黑超眼鏡,，是為了手術(shù)期間看到三維的立體畫面,，讓手術(shù)視野更為直觀 術(shù)前準備
輾轉(zhuǎn)求醫(yī) 患者不想再做開胸大手術(shù)
“第一次手術(shù)時，我全程陪護在媽媽的身邊,，那種開胸劈骨后的巨大創(chuàng)口,，用觸目驚心來形容都不足夠?！眲⒄鸶嬖V南都記者,，當時40多歲的母親用了小半年時間才康復(fù)。二尖瓣成功置換了,，胸前中線處留下近30厘米長的手術(shù)切口,，為了彌合胸骨而上的5根醫(yī)用金屬“扎絲”至今在影像片中仍清晰可見。
那場手術(shù)還有其他的后遺癥,，因為單純切口的寬度不足以讓心外科醫(yī)生從容地在高危的心胸區(qū)域進行切割,，胸腔擴張器把直線傷口撐大成菱形，這對胸,、背,、雙上肢肌肉群、骨骼的傷害非常直接,?！跋喈旈L一段時間內(nèi)，媽媽抬胳膊都會疼出豆大的汗珠,?！?/span>
如今，林秀云57歲了,，心臟病變遷延到三尖瓣,，她時常會因為氣不夠而憋醒，一度無法平臥,。劉震滿腦子都是想著怎么用最小創(chuàng)傷的手術(shù)為媽媽改善身體狀況,。
劉震打聽到了張曉慎所在的暨大附一院，這里的心臟血管外科是為專門進行系統(tǒng)地開展微創(chuàng)心臟外科手術(shù)而打造的科室,。
“張主任跟我說可以做微創(chuàng),，而且優(yōu)先修補，而不是置換瓣膜時,，我第一時間就決定把媽媽送到廣州來?！眲⒄鸶嬖V南都記者,，當時母親的病情恐怕難以支撐飛機、高鐵旅行，他帶著藥品,、設(shè)備驅(qū)車三天三夜在國慶長假前來到了廣州,，住進了暨大附一院的心外科。
暨大附一院心臟血管外科醫(yī)生用電刀將患者的心包和右肺進行游離。
術(shù)前討論
不開胸動刀,，醫(yī)生有3000臺手術(shù)經(jīng)驗
10月11日,，南都健康聯(lián)盟走進手術(shù)室項目組來到暨大一附院進行前期拍攝時，林秀云正在利用訓(xùn)練器進行呼,、吸的訓(xùn)練,。
林秀云已經(jīng)在醫(yī)院進行了一段時間的調(diào)理和藥物治療。那種氣息不夠被憋醒的狀況少了很多,，但心臟依舊孱弱,。肺部也受到了附帶傷害，肺活量嚴重不足,。
以前的術(shù)前鍛煉方式是吹氣球,，但只能鍛煉呼，而不能鍛煉吸,。但現(xiàn)在這個近似兒童玩具的訓(xùn)練器,，呼的時候能將盒子里的小球頂?shù)胶许敚惯^來則能利用吸氣催動小球又一次頂?shù)胶许敗?/span>
術(shù)前溝通,，張曉慎和劉震進行了系統(tǒng)說明,。有醫(yī)學(xué)知識儲備的劉震淡定了許多。他聽懂了張曉慎所說的絕大多數(shù)內(nèi)容,，也對隨后的手術(shù)信心滿滿,。
術(shù)前談話只是一部分，更為系統(tǒng),、全面的術(shù)前討論則是集合團隊大腦,、群策群力應(yīng)對疾病的“頭腦風(fēng)暴”?？剖腋敝魅侮懭A,、主管醫(yī)生黃成鋒、廖勝杰,，體外循環(huán)組,、術(shù)后監(jiān)護護理組、麻醉科心臟組的負責(zé)人王昊和一應(yīng)人員參與其中,。討論的內(nèi)容從手術(shù)的入路,，到無法修補三尖瓣進行的替代方案,，從臨時起搏器電極的植入到體外循環(huán)的時長……都在討論會上逐一落實。現(xiàn)場醫(yī)護人員制定出各種意外應(yīng)對舉措,。
“對于外科醫(yī)生而言,，能看見病變位置是前提，也就是我們專業(yè)上的術(shù)野（指手術(shù)時視力所及范圍）,。這決定了能不能切準,、修好。很多同行選擇傳統(tǒng)開胸,，是為了在更清楚的直視下看見,。我們的方案是迂回，避開了正中的胸骨,，從右側(cè)腹壁進入,，右側(cè)肺停止呼吸‘塌陷’后，干擾排除,，在胸腔鏡下看見心臟的右心房,。”張曉慎反復(fù)研究著林秀云術(shù)前的各種生化,、影像資料,，在一個碩大的心臟模型前比劃著手術(shù)操作進程。
“我做了3000多例微創(chuàng)下的心臟外科手術(shù),，有二尖瓣,、三尖瓣置換、修復(fù),，也有房缺,、室缺修補、心臟腫瘤摘除,。要臨時改變?yōu)殚_放手術(shù)的案例極個別,。”對于林秀云的手術(shù),，張曉慎和手術(shù)團隊成竹在胸,。
↑術(shù)前討論方案,。
手術(shù)進行時
溫馨音樂下手術(shù) “安的是醫(yī)生的神”
10月12日上午9點，林秀云被推送到暨大附一院中心手術(shù)室的1號手術(shù)室,，這是專門設(shè)計的心臟胸腔鏡一體化手術(shù)室,，四周6個大顯示屏環(huán)繞。
很有點文藝風(fēng)的張曉慎,，在這間手術(shù)室里加裝了環(huán)繞立體聲的音響和效果近似黑膠的音樂播放器,。
被麻醉的病人無法聽到這些舒緩的,、上世紀90年代以來的各類流行歌曲,，“音樂能安神,，安的是手術(shù)室醫(yī)生護士的神?！?/span>
麻醉科心臟組的負責(zé)人王昊為林秀云進行深靜脈置管,，這是手術(shù)期間麻醉藥物和各種應(yīng)急藥物、液體進入人體的通道,?；颊叩娜獍瓴∽円l(fā)的上腔靜脈病變，導(dǎo)致置管時遇到了小小的阻礙,，滲血有點多,。建立體外循環(huán)的過程挺順利，麻醉團隊輕車熟路,。
醫(yī)生李小輝在體外循環(huán)支持專家鐘執(zhí)文的指導(dǎo)下,，敲打著體外循環(huán)機的各個管路，排出氣體,。體外循環(huán)開起來,，這里面要是有哪怕一個0.5厘米級的氣泡，都可能給手術(shù)帶來災(zāi)難性的后果,?？此茻o害的氣泡，會演變成氣栓,，堵塞住血管,，后果不堪設(shè)想。
張曉慎在手術(shù)室一角的閱片器上再一次研究林秀云的影像片,。10年前開胸手術(shù)后,，心包和心臟本身的黏連不可避免。最怕的是心包和肺臟緊密黏連了,，然后又和胸壁緊密黏連在一起,。那樣的話，手術(shù)時長會延長,，手術(shù)過程也會變得“投鼠忌器”,，“總不能為了補好三尖瓣，損傷了肺臟,，也不能在手術(shù)過程中游離黏連時觸碰到大血管,，體外循環(huán)需要全身肝素化，病人會沒有凝血功能,，大出血更可怕,?！?/span>
心臟外科副主任陸華在林秀云的側(cè)胸壁上標定好了幾個計劃中的切口。
這一切,，林秀云不知道,，全身麻醉下的她，右側(cè)上肢抬高,，安詳?shù)貍?cè)臥著,。在呼吸機和各類藥物、液體的支撐下,，她的生命體征被控制在了最穩(wěn)定,、最合適手術(shù)的范圍。她甚至都不用自己呼吸,，現(xiàn)代手術(shù)設(shè)備能夠讓她“偷這個懶”,。
切開3個小孔 右肺暫時“塌陷”
心臟外科醫(yī)生陸華、黃成鋒操作手術(shù)刀,，很熟練地完成3個直線切口,，這就是俗稱的三個小孔。腔鏡,、操作器械等手術(shù)設(shè)備進入后,，直線切口會被拓展成圓形。
張曉慎戴著3D眼鏡上臺了,，他發(fā)出了第一個指令給麻醉專家王昊——單肺通氣,。手術(shù)的方式是從側(cè)面迂回暴露心臟，一個膨脹的滿是氣體的肺臟會擋在心臟前,，影響醫(yī)生的視野,。此刻需要熟練運用物理學(xué)原理讓右肺塌陷，左肺照常工作,。王昊在氣管插管時就預(yù)備好了,，關(guān)閉右肺的通氣口，林秀云右肺整體塌陷僅花幾秒鐘,。此時的林秀云,，依靠左肺在維持通氣需求。
果然,，10年前心臟手術(shù)的后遺癥出現(xiàn)了,，右肺靠近心臟一側(cè)緊緊地和心包黏連在了一起。對兩個臟器的黏連組織游離,、切割,，耽誤了張曉慎3分鐘。好在沒有血管,、神經(jīng)上的黏連,。這給電刀游離時帶來了很大便利,，相比切皮時應(yīng)用的金屬手術(shù)刀，電刀切割時自帶的高溫屬性,，能夠幫助快速凝血,，減少術(shù)中出血。
終于看到心包了,。切割開右心房,，此時的林秀云的心率,，在藥物的作用下已經(jīng)被控制在40-50次每分鐘之間,。
三尖瓣鈣化難修補 置換人工瓣膜
打開右心房，腔鏡后電刀同步進入到這個神秘心臟腔室里,，一路暢通無阻地向右心室前進,。這兩個隔間之間的那道單向閥門，就是手術(shù)標的物——三尖瓣,。
張曉慎嘗試著操縱鑷子去提拉那蜷縮的三尖瓣瓣葉,，瓣葉的質(zhì)地卻異常僵硬?！叭獍赈}化得太嚴重了,，強行修補并不可行?！睆垥陨靼櫫税櫭碱^,，大家知道必須按照B計劃繼續(xù)下面的手術(shù)——瓣膜置換。
如同一個將房間打通的裝修師傅,，張曉慎的電刀很快將病變瓣膜切除下來,，林秀云的右心房、右心室之間再無阻滯,，直接通過摘除瓣膜后的圓形孔洞貫連在了一起,。“體外循環(huán)調(diào)低溫度,?！睆垥陨髦噶钺t(yī)生李小輝配合手術(shù)進程，患者的心率一度降低到了26次每分鐘,。
藥物能夠?qū)⑿穆蕼p緩下來,，但減緩的效果有限。如果經(jīng)過體外循環(huán)的血液溫度降低,，心率則會降得更慢,，且全身重要臟器對血氧的消耗量也會大大降低。
利用可重復(fù)使用的瓣膜口徑評估瓣環(huán)反復(fù)測試,，張曉慎終于確定了尺寸最為合適的人工瓣膜,。
熟練縫合16針 94分鐘手術(shù)無需輸血
接下來的工作,，近似于一個熟練的裁縫在縫合。張曉慎在三尖瓣殘留的瓣環(huán)組織上熟練地縫上16針,，中間幾針邊縫邊觀察心電波形,，“這個部位很重要，進針稍微深一兩毫米,，會損傷心臟傳導(dǎo)束,，導(dǎo)致病人以后心跳會非常慢，甚至要裝永久起搏器,?！弊詈螅瑥垥陨鲗⒚酷樀木€頭都留置到體外,，縫到人工瓣膜對應(yīng)的位置上,。三尖瓣瓣環(huán)和人工瓣膜之間，通過縫合線建立起聯(lián)系,，一端在胸腔的心臟內(nèi)部,，一端在體外手術(shù)開口處。張曉慎再檢查了一遍雙方聯(lián)系的吻合準確度,，提拉這16根線,，將人工瓣膜由體外滑進胸腔內(nèi)、心臟內(nèi),。打完線結(jié)固定好瓣膜,，右心房、心室間,，又有了一扇門,，能確保血液單向流動的閥門。
逐一吻合16根縫合線,，測試經(jīng)過這個閥門向心室射血后會不會出現(xiàn)嚴重返流,。林秀云的手術(shù)接近尾聲。
只是她的右心房太過肥大,，有必要通過手術(shù)刀進行下減容,，切除掉無傷大雅的部分。
從10點03分開始正式手術(shù),，到最后縫合好人工瓣膜且減小一部分右心房容積,，一共94分鐘。整個手術(shù)過程中的出血量控制在100毫升內(nèi),，無需輸血,。
隨后的體表傷口縫合、右肺重新通氣以及麻醉后蘇醒，不需要張曉慎親自操持,，他特意到手術(shù)室外對家屬講解了三尖瓣的鈣化程度,，為什么選擇了置換生物瓣。
術(shù)后康復(fù)
很快拔出引流管,，心臟評分逐步改善
極小創(chuàng)口的心臟修補術(shù),，確實給患者的后期康復(fù)帶來明顯益處。
林秀云很快拔除了引流胸腔積液的引流管,。術(shù)后第9天,，南都健康聯(lián)盟的記者再次見到她時，林秀云已經(jīng)能清晰有力地回答提問,，甚至不再需要進行呼吸訓(xùn)練了,，“還是有點痛，但感覺舒坦多了……”,。
“相比第一次手術(shù),，這次好太多太多了，真的,！”兒子劉震的喜悅溢于言表。10年前他也全程陪護了母親的治療康復(fù)過程,，“醫(yī)學(xué),、科技進步真好?！?/span>
只是,，因為長期的三尖瓣病變，林秀云的左心室長期處于開工不足的消極怠工狀態(tài),，如今馬上開足馬力實現(xiàn)正常泵血并不現(xiàn)實,。“但心臟評分已經(jīng)大大改善了,，手術(shù)前左心室射血分數(shù)是30%,，不足正常人的一半，手術(shù)后達到近50%,，一切都在向好的方向發(fā)展,。”張曉慎表示,。
科普
微創(chuàng)為瓣膜修復(fù)患者帶來福音
微創(chuàng)技術(shù)用到的是纖維鏡頭,，這一鏡頭經(jīng)常用來維修、檢查大型航空設(shè)備的內(nèi)部完整性,。普通人見得最多的是在警匪,、反恐電影里，那個帶著攝像鏡頭的小導(dǎo)管深入密室里，密室里歹徒的狀況,、動作一覽無余,。醫(yī)用級的鏡頭從2D平面進步到3D立體，對胸腹部乃至整個人體解剖結(jié)構(gòu)了然于胸,，醫(yī)生們更能得心應(yīng)手,，讓極小創(chuàng)傷的切口成為可能，甚至90%以上的心臟手術(shù)不需要輸血,。
張曉慎介紹,，原發(fā)三尖瓣重度返流發(fā)病率不高，但是心臟二尖瓣,、主動脈瓣手術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率很高,，傳統(tǒng)再次手術(shù)死亡率高，原因和病人抗拒再次開胸手術(shù)導(dǎo)致就醫(yī)不及時,、傳統(tǒng)手術(shù)損傷大有關(guān),。通過微創(chuàng)的方法為這類患者提供了一個更好的選擇，希望改善治療效果,。
隨著衛(wèi)生習(xí)慣的改善,，類似林秀云這樣的風(fēng)濕性心臟病引發(fā)的瓣膜病變在減少，但高齡,、瓣膜老化以及感染性心內(nèi)膜炎引發(fā)的瓣膜病則在增加,。其實大多數(shù)都可以提供胸腔鏡微創(chuàng)治療，現(xiàn)在瓣膜修復(fù)的數(shù)量遠遠高于瓣膜置換的數(shù)量,，避免了瓣膜置換的很多并發(fā)癥,，患者手術(shù)后的生活質(zhì)量和常人無異。有了微創(chuàng)技術(shù),，不能耐受開胸劈骨手術(shù)的老年群體患者,，有了進行瓣膜手術(shù)而繼續(xù)生存的機會。
統(tǒng)籌：尹來 游曼妮 王道斌
采寫：南都記者 王道斌 通訊員 張燦城 王雪
攝影：南都記者 梁煒培
視頻：南都記者 李孟麟 實習(xí)生 劉丹芮
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