【南方都市報(bào) 】“心尖尖”扎個(gè)洞 給心臟換道“門”

發(fā)布者：系統(tǒng)主管       發(fā)布時(shí)間：2019/02/19

來源：南方都市報(bào) 2019年02月17日

如果說心臟是一個(gè)由兩房（左右兩個(gè)心房）兩室（左右兩個(gè)心室）組成的生命發(fā)動(dòng)機(jī),。那么心臟里瓣膜則是這兩房,、兩室之間的閥門,，不同的瓣膜確保血液向特定的方向流去,，隨后在心臟強(qiáng)大的泵推下,，形成動(dòng)脈,、靜脈之間的人體循環(huán)。心臟瓣膜一旦生病了,，就會(huì)出現(xiàn)心房,、心室的關(guān)閉不全，然后血液開始返流到不該去的位置,，不但加重心臟的負(fù)擔(dān),，而且可能讓勞累過度的心臟出現(xiàn)心衰，甚至危及生命,。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天,，醫(yī)學(xué)界已開發(fā)出了機(jī)械、生物等不同材質(zhì)瓣膜來植入心臟內(nèi),，代替原本“銹蝕”的閥門工作,。可怎么將這些人造瓣膜放在準(zhǔn)確的位置,，卻一直是個(gè)很大的難題,。

日前，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科團(tuán)隊(duì),，利用了一條獨(dú)特的手術(shù)入路,，在高危患者的“心尖尖”上扎個(gè)洞,，精準(zhǔn)地將人造瓣膜放置在患者的病變處,，接連挽救了兩名高危的心臟瓣膜病合并重度心衰的患者生命。據(jù)悉,，這種手術(shù)名為經(jīng)心尖T A V I,，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院是廣東省內(nèi)第二家能開展類似手術(shù)的醫(yī)療中心。這一手術(shù)方式,，為瓣膜病患者多提供了一種微創(chuàng)治療選擇,。

A 主動(dòng)脈瓣疾病患者 平均生存期僅3年左右

在心臟內(nèi)有不少瓣膜，主動(dòng)脈瓣位于左心室和主動(dòng)脈之間,，抑制泵入主動(dòng)脈的血液回流到左心室,。如果這道閥門壞掉，就可能形成主動(dòng)脈瓣疾病,，那就成了最危重的心臟病之一,。患病后,，患者平均生存時(shí)間僅為3年左右,，老年患者的病情進(jìn)展會(huì)更快。想要挽救生命,、改善生活質(zhì)量,，置換瓣膜是唯一的有效辦法,。

然而，不管是傳統(tǒng)開胸手術(shù)還是小切口微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù),，都需要在體外循環(huán)的基礎(chǔ)上進(jìn)行,。雖然隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，讓心臟停跳后,，由體外循環(huán)來暫代心臟工作一段時(shí)間的技術(shù)已成熟,、安全，但對于部分高齡或高危的患者來說,，他們并不能耐受,。這時(shí)，就需要選擇創(chuàng)傷更小,、康復(fù)更快的手術(shù)方式,。

暨大附一院心外科主任張曉慎介紹，如果采用經(jīng)心尖區(qū)扎洞,，深入到心臟內(nèi)部去準(zhǔn)確安置人工瓣膜的T A V I手術(shù),，不用大開放式開胸，也不用讓患者的心臟停跳后使用體外循環(huán),。關(guān)鍵性的操作時(shí)間僅需要5-10分鐘,，為高危、高齡患者們帶來了更多希望,。

81歲的陳大爺就是一名主動(dòng)脈瓣疾病驟發(fā),、被經(jīng)心尖T A V I手術(shù)成功挽救的患者。

平素身體健朗的他,，突然感覺非常不適，少量運(yùn)動(dòng)后嚴(yán)重喘息,。經(jīng)過檢查,，陳大爺被確診為主動(dòng)脈瓣撕裂并重度返流，二尖瓣中度返流,。

幾乎同期,，61歲的美姨也被查出嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄，急需置換主動(dòng)脈瓣,。

“主動(dòng)脈瓣膜輕癥的患者可能并無感覺,，隨著病情的發(fā)展，則可能會(huì)出現(xiàn)氣促,、呼吸困難,、眩暈、心絞痛等癥狀”,，張曉慎表示,，“主動(dòng)脈瓣病一旦出現(xiàn)明顯癥狀,，患者預(yù)期壽命一般不超過3年，猝死風(fēng)險(xiǎn)也非常高,。如美姨這樣狹窄明顯,、癥狀明顯的患者，3個(gè)月內(nèi)的死亡率可高達(dá)50%.”

B 用傳統(tǒng)手術(shù)方式換瓣 兩名重癥患者極高危

治療心臟瓣膜病,，藥物只能起到輔助作用,，手術(shù)才是終極手段。

“有部分可以采用瓣膜修復(fù)術(shù),，嚴(yán)重瓣膜病變就只能選擇人工心臟瓣膜置換手術(shù)”,，張曉慎介紹，“二尖瓣,、三尖瓣的手術(shù)多可以在胸腔鏡下進(jìn)行,，主動(dòng)脈瓣手術(shù)一般則可運(yùn)用小切口技術(shù)，達(dá)到微創(chuàng)的目的,，避免開胸,。”

心臟瓣膜修復(fù)或置換手術(shù)大大延長了患者的生命,，并能提升患者的生存質(zhì)量,。然而，由于各種原因的影響,，真正能接受手術(shù)治療的患者不到三分之一,，國內(nèi)每年約有15萬名患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)。

前述兩位高齡患者都面臨這樣的困境,。陳大爺年事已高,，還有嚴(yán)重的高血壓、慢性腎功能不全,，傳統(tǒng)的手術(shù)方式無論是內(nèi)科介入還是外科手術(shù),，都極為高危。而美姨雖然較年輕,，病情卻更為嚴(yán)重,，長期的風(fēng)濕性心臟病，導(dǎo)致其主動(dòng)脈瓣,、升主動(dòng)脈均重度鈣化,，還患有冠心病、高血壓等其他疾病,?！八麄兊男呐K外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分別為5.3和4.7，而普通患者一般為3以下”,，張曉慎說,，“若進(jìn)行傳統(tǒng)的體外循環(huán)下手術(shù),，極可能下不了手術(shù)臺(tái)?！?/p>

C 胸壁穿孔再戳心尖“補(bǔ)心”過程不到10分鐘

什么樣的手術(shù)方式,，能不用到體外循環(huán)，既讓患者的心臟一直處于跳動(dòng)狀態(tài),，又能快速地將人工瓣膜放置到病變位置,，繼續(xù)為人體血液循環(huán)“把門”呢？在綜合考慮了非常多的因素后,，張曉慎手術(shù)團(tuán)隊(duì)決定為兩位高危心臟病患進(jìn)行經(jīng)心尖T A VI手術(shù),。

“T A V I手術(shù)的中文名叫做經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)。手術(shù)經(jīng)過股動(dòng)脈或心尖送入介入導(dǎo)管,，將人工心臟瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣區(qū)打開,，從而完成人工瓣膜置入。手術(shù)創(chuàng)傷小,、過程短,、無需體外循環(huán)，適宜于高齡,、高危無法進(jìn)行常規(guī)外科手術(shù)的患者”,。張曉慎介紹道。

如果采取經(jīng)股動(dòng)脈（大腿位置）將瓣膜輸送到主動(dòng)脈瓣區(qū)域,，導(dǎo)管在患者體內(nèi)關(guān)鍵位置推進(jìn),，特別是逆著血流壓力推進(jìn)，這對內(nèi)科醫(yī)生的操作要求極高,。而且這種操作需要X光輻射透視引導(dǎo),，患者接受手術(shù)承受的輻射劑量不小。

經(jīng)過全院多科專家的聯(lián)合病情討論,，并和陳大爺,、美姨及他們的家屬充分溝通后，院方?jīng)Q定為兩位患者實(shí)行經(jīng)心尖導(dǎo)管瓣膜置換手術(shù),。只需要張曉慎手術(shù)團(tuán)隊(duì)通過微創(chuàng)方式在胸部上穿幾個(gè)小洞，將導(dǎo)絲,、手術(shù)操作器和瓣膜放置到胸腔里,。隨后在患者的心尖區(qū)戳一個(gè)小洞，讓導(dǎo)絲穿過左心室,，直接將人工瓣膜送到主動(dòng)脈瓣,，置換過程不到10分鐘。整個(gè)過程雖然心尖區(qū)有所受傷,，但因?yàn)椴僮骺焖?、放置?zhǔn)確,，患者手術(shù)時(shí)的心臟出血量是特別少的。

這一手術(shù)方式雖好,，但也并不是所有的心臟瓣膜病患者都適合,。

張曉慎主任表示，T A V I手術(shù)也有其不足,，比如只能使用特殊的生物瓣,，耐久度還有待進(jìn)一步觀察，一般來說目前的T A V I瓣膜使用壽命低于常規(guī)手術(shù)的人工生物瓣膜,。同時(shí),，換上的瓣膜并不如常規(guī)手術(shù)一樣是縫合的，貼合度可能有偏差,，可能會(huì)形成瓣周漏,。此外，這一手術(shù)方式,，在現(xiàn)階段費(fèi)用相對高昂,。“目前,，體外循環(huán)下的瓣膜修復(fù)和置換手術(shù)已經(jīng)非常成熟,，且多數(shù)也都可以微創(chuàng)進(jìn)行，而費(fèi)用相對低廉很多,，對于輕癥或者年輕患者來說,，無疑是更好的選擇”。

“但經(jīng)心尖手術(shù)讓以往錯(cuò)過手術(shù)機(jī)會(huì)的高齡高危病人有了新的選擇,，新的希望,。”張曉慎表示,，對于瓣膜病患者而言,，60歲以后，年齡每增加5歲,，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就增加1%.患者想等一等的心情可以理解,，但是隨著年齡的增加，即使病情不惡化,，身體其他機(jī)能也可能會(huì)退化,，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

名詞解釋

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）

通過股動(dòng)脈或心尖送入介入導(dǎo)管,，將人工心臟瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣區(qū)打開,，從而完成人工瓣膜置入，恢復(fù)瓣膜功能,。手術(shù)無需開胸,，因而創(chuàng)傷小,、術(shù)后恢復(fù)快。

出品：南方都市報(bào)科學(xué)新聞工作室

主持：陳養(yǎng)凱

采寫：南都記者王道斌

通訊員：張燦城