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校地共建再結(jié)碩果，暨大泌尿外科團(tuán)隊(duì) 省內(nèi)率先開(kāi)展“3D腹腔鏡下自體腎移植術(shù)”

發(fā)布者：系統(tǒng)主管       發(fā)布時(shí)間：2021/12/27

今年47歲來(lái)自廣東省常平鎮(zhèn)的黃先生在半月前發(fā)現(xiàn)小便帶血并伴有右腰部酸脹,，剛開(kāi)始并未引起重視,，后來(lái)間斷多次的血尿引起了家人的警惕,，慕名來(lái)到暨南大學(xué)附屬第六醫(yī)院泌尿外科（東莞市東部中心醫(yī)院），入院后完善泌尿系增強(qiáng)CT(CTU),、尿液脫落細(xì)胞學(xué)（LCT）等檢查,，CTU檢查提示右側(cè)輸尿管盆腔段占位性病變并右腎輕度積水，脫落細(xì)胞學(xué)檢查提示移行上皮細(xì)胞輕-中度異型,，考慮尿路上皮腫瘤,，最后診斷：右側(cè)輸尿管盆腔段低級(jí)別尿路上皮癌（T2N0M0）。

對(duì)于尿路上皮癌標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式是根治性切除患腎,、全長(zhǎng)輸尿管及輸尿管膀胱開(kāi)口,。由于腫瘤位置位于輸尿管下段，范圍局限,，右腎輕度積水,，腎功能基本正常。且輸尿管的上段存在天然的迂曲,，可作為尿液反流的“閥門”（圖1）,，經(jīng)過(guò)充分評(píng)估認(rèn)為腫瘤累及右腎可能性極小,，綜合患者及家屬意愿，決定予行腹腔鏡下右輸尿管根治性切除+右側(cè)盆腔淋巴清掃+右側(cè)自體腎移植手術(shù),。

為保證手術(shù)順利進(jìn)行,，泌尿外科術(shù)前組織了包括麻醉、血管介入,、病理,、腫瘤、影像,、腎內(nèi)等多學(xué)科MDT及醫(yī)院倫理委員會(huì)的討論,。同時(shí)，經(jīng)過(guò)暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科丁泓文,、卓育敏主任及廣醫(yī)二院泌外腎臟移植團(tuán)隊(duì)評(píng)估患者腫瘤及自體腎移植可行性,。依據(jù)術(shù)前影像及病理學(xué)資料,，詳細(xì)評(píng)估了輸尿管癌浸潤(rùn)范圍、細(xì)胞分化、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā),，腎臟功能,、腎蒂血管等情況,。專家們一致認(rèn)為,，此次手術(shù)可行，腫瘤控制是最關(guān)鍵的關(guān)注點(diǎn)之一,，在此基礎(chǔ)上盡量減少腎臟熱缺血時(shí)間,，保證術(shù)后腎臟功能的恢復(fù)。

手術(shù)當(dāng)天,，泌尿外科賴彩永主任醫(yī)師擔(dān)任主刀,，麻醉科孫嬋、侯鐵軍主任團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)手術(shù)麻醉和術(shù)中監(jiān)護(hù),，在血管介入科張紅副院長(zhǎng)的細(xì)致配合下,，手術(shù)有條不紊地進(jìn)行（圖2、3）,。首先經(jīng)尿道膀胱鏡確認(rèn)膀胱及尿道無(wú)腫瘤種植轉(zhuǎn)移,，術(shù)前進(jìn)行膀胱灌注化療。術(shù)中始終嚴(yán)格遵循嚴(yán)格的控瘤原則行腹腔鏡右輸尿管癌根治性切除術(shù),，采用目前先進(jìn)的STORZ 3D腹腔鏡分別沿Gerota筋膜外,、右腎包膜平面游離右腎，充分游離,、裸化右腎動(dòng),、靜脈備用（圖4），清掃腔靜脈旁及盆腔淋巴結(jié)（圖5）并送冰凍,。鞘外層面游離全程輸尿管,，游離后第一時(shí)間予夾閉輸尿管腫瘤遠(yuǎn),、近端，蒸餾水膀胱沖洗后行膀胱袖狀切除并關(guān)閉膀胱切口(圖6),。離斷右腎動(dòng),、靜脈，完整切除右腎,、右輸尿管全程及部分膀胱壁,。預(yù)先于腹股溝韌帶上方取5cm斜切口作為腎臟取出通道，迅速取出腎臟后,，腎臟移植團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步行灌注液,、冷凍及腎處理（圖7），右腎熱缺血時(shí)間不到5分鐘,。切除輸尿管全程約3/4,輸尿管切緣即送冰凍檢查明確切緣陰性,，經(jīng)右髂窩小切口送回腹腔，v在腹腔鏡下完成右腎動(dòng)靜脈與右髂外血管的吻合（圖8）,，開(kāi)通血管后移植的腎臟瞬間由蒼白變?yōu)榧t潤(rùn)（圖9）,，1分鐘后輸尿管開(kāi)始流出尿液，提示手術(shù)成功,，隨后將右腎進(jìn)行腹膜外固定。由于術(shù)中出血少（術(shù)前,、術(shù)后血紅蛋白僅下降10g）,，術(shù)后各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，患者回到泌尿外科病房,，目前術(shù)后三天已恢復(fù)飲食和下床活動(dòng),。

腔鏡自體腎移植手術(shù)是近些年的最新進(jìn)展，目前以機(jī)器人手術(shù)為主,，在國(guó)內(nèi)為數(shù)不多的幾大醫(yī)療中心開(kāi)展,。根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南，保腎手術(shù)適合低危輸尿管下段腫瘤,，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道多為個(gè)案,，據(jù)初步文獻(xiàn)及新聞報(bào)道檢索，目前廣東省尚未見(jiàn)同類手術(shù)報(bào)道,。暨南大學(xué)附屬第一,、第六醫(yī)院泌尿外科團(tuán)隊(duì)（圖10）近些年在腹腔鏡手術(shù)方面聚焦專業(yè)前沿，開(kāi)展了包括完全腹腔鏡腔靜脈癌栓,、腸代輸尿管等前沿手術(shù),，積累了豐富的復(fù)雜手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。腹腔鏡自體腎移植手術(shù)更有利于手術(shù)的精細(xì)化操作,，有效減少了手術(shù)創(chuàng)傷,，該技術(shù)將為腎,、輸尿管腫瘤保腎治療以及長(zhǎng)段輸尿管撕脫、輸尿管長(zhǎng)段狹窄等其他復(fù)雜性腎臟輸尿管疾病的外科治療提供新思路和新方法,。

尿路上皮癌早期癥狀,，定期體檢很重要

泌尿外科賴彩永主任醫(yī)師提醒，上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma,，UTUC）是一種相對(duì)少見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,，具有發(fā)病隱匿、侵襲性強(qiáng),、復(fù)發(fā)率高和生存預(yù)后差的特點(diǎn),，UTUC患者無(wú)特異性的臨床癥狀和體征，超過(guò)70%的患者存在鏡下血尿或肉眼血尿,，少數(shù)患者表現(xiàn)為腰痛（如血塊造成輸尿管梗阻）或腎積水,，當(dāng)患者出現(xiàn)消瘦、乏力,、咳嗽等表現(xiàn)時(shí),，應(yīng)警惕腫瘤已至晚期，對(duì)于早期局限性的腫瘤5年癌癥特異性生存率＞90%,，而對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移的腫瘤５年生存率則急劇下降至＜20％,。因此，定期的體檢對(duì)于發(fā)現(xiàn)早期腫瘤至關(guān)重要,，泌尿系超聲可以作為平時(shí)體檢的首選檢查,。尤其是出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿一定要引起足夠的重視，及早到醫(yī)院就診,，以免延誤病情,。

（泌尿外科 伍國(guó)豪）